Sistem dan Sub Sistem  Rekam Medis

1. Sistem Penamaan Rekam Medis

            Nama seseorang merupakan identitas pribadi yang diberikan oleh orang tuanya pada saat dia lahir dan akan dimiliki sampai setelah ia meninggal dunia. Sistem pemberian nama seseorang atau pasien menurut kebangsaan, suku dan marga memiliki cara dan ciri masing – masing yang berbeda. Oleh sebab itu penulisan nama pasien di setiap formulir rekam medis sangat penting artinya agar tidak terjadi kesalahan dalam pelayanan.

            Penulisan nama ke dalam formulir RM harus memenuhi persyaratan penulisan untuk diindeks dan memenuhi kelengkapan nama seseorang. Berikut ini cara menulis dan mengindeks nama formulir rekam medis. (shofari,2002).        

            Tujuan dari penulisan nama pasien pada formulir rekam medis yaitu agar tidak terjadi kesalahan dalam pemberian pelayanan kesehatan antara pasien satu dengan pasien yang lain. Berikut ini adalah cara menulis dan mengindeks nama untuk pasien diantaranya :

1)      Nama Tunggal

Nama orang dapat terdiri dari satu kata, dua kata atau lebih. Nama orang yang terdiri dari satu kata, di indeks sebagaimana nama itu ditulis :

Contoh      : Nama                         Diindeks dan ditulis

        Hakasa                      Hakasa

2)      Nama Majemuk

Nama orang Indonesia yang majemuk dan ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu ditulis.

Contoh      :  Nama                                    Diindeks dan ditulis

         Sintia Laura                          Sintia Laura

3)      Nama Keluarga

Nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga, diutamakan nama keluarganya.

Contoh      :  Nama                                    Diindeks dan ditulis

         Dian Wardoyo                      Wardoyo, Dian

2. Sistem Penomoran Rekam Medis

Pemberian nomor rekam medis adalah untuk mempermudah pencarian kembali dokumen rekam medis yang telah terisi berbagai informasi tentang pasien yang datang kembali berobat di rumah sakit.

Ada dua adaptasi dari sistem penomoran dan penjajaran secara unit, yaitu:

1)         Social Security Numbering

Hanya digunakan di Amerika Serikat dan efektif pada veteran administration hospital.

2)         Family Folder

Terdiri dari pasang digit tambahan yang ditempatkan pada setiap keluarga. Dua digit ditempatkan sebelum nomor rekam medis.

Contoh:    54121-01 (KK)

54121-02 (Pasangan)

            54121-03 (Anggota keluarga lain)

Keuntungannya adalah semua informasi pada satu keluarga terkumpul. Kerugiannya adalah sering terjadi perubahan status karena kasus perceraian atau perkawinan kembali ataupun pindah tempat domisili.

3. Sistem Penyimpanan Rekam Medis

Penyimpanan (filing) dokumen rekam medis mempunyai arti penting sehubungan dengan riwayat penyakit dan kerahasian pasien yang terkandung di dalamnya. Ada dua macam cara penyimpanan dalam menyelenggarakan rekam medis :

a.      Sentralisasi

Sentralisasi adalah penyimpanan dokumen rekam medis pasien dalam satu kesatuan, baik dokumen rawat jalan maupun dokumen rawat inap di simpan dalam satu  folder

Keuntungan sistem sentralisasi adalah sebagai berikut :

1)      Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan dokumen rekam medis.

2)      Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.

3)      Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan.

4)      Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.

5)      Mudah menerapkan sistem unit record.

Kerugian sistem sentralisasi adalah sebagai berikut :

1)      Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap.

2)      Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

b.      Desentralisasi

Desentralisasi adalah penyimpanan dokumen rekam medis pasien terpisah antara dokumen rekam medis rawat jalan dengan dokumen rekam medis rawat inap.

Keuntungan sistem desentralisasi adalah sebagai berikut:

1)      Efisien waktu, sehingga pasien medapat pelayanan lebih cepat.

2)      Beban kerja dari petugas lebih ringan .

Kerugian sistem desentralisasi adalah sebagai berikut:

1)      Terjadinya duplikasi dalam pembuatan rekam medis.

2)      Biaya yang di perlukan untuk peralatan ruangan lebih banyak.

4.      Sistem Penjajaran Rekam Medis

a.      Sistem Nomor Langsung (Straight Numberical Filing System)

Penjajaran dengan nomor langsung adalah penjajaran rekam medis dalam rak penyimpanan secara berurut-urut sesuai dengan nomor urutannya. Keuntungan dari sistem ini adalah mudahnya melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan tersebut. Kerugiannya adalah petugas paling sibuk dalam pencarian dokumen rekam medis dan berkonsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar atau nomor yang baru.

Contoh:     00-00-01

                  00-00-02

                  00-00-03

b.      Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)

Sistem angka tengah adalah cara penyimpanan dokumen rekam medis diurutkan dengan pasangan angka – angka yang sama yaitu angka pertama, angka kedua dan ketiga berbeda letaknya. Keuntungannya, mudah mengambil 100 RM yang nomornya berurutan. Kerugiannya, terjadi rak lowong pada beberapa section apabila dilakukan pencabutan nomor.

Contoh:     54-21-98

                  54-21-99

                  55-21-00

c.       Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)

Sistem angka akhir adalah cara penyimpanan nomor rekam medis dengan menggunakan enam angka yang dikelompokkan menjadi tiga bagian masing-masing terdiri dari dua angka. Angka pertama adalah kelompok dua angka yang terletak di sebelah kanan, angka kedua adalah angka yang teletak di tengah dan angka ketiga adalah dua kelompok yang terletak di paling kiri.

Contoh:     98-21-01

                  99-21-01

                  01-22-01

Keuntungan sistem angka akhir adalah sebagai berikut :

1)      Penambahan dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata keseratus kelompok dalam rak penyimpanan.

2)      Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tersebut.

3)      Pekerjaan akan terbagi merata kepada petugas filing.

4)      Dokumen rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan di setiap section pada saat ditambahnya dokumen rekam medis yang baru di section.

5)      Jumlah dokumen rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak- rak kosong.

5.      Sistem Pelaporan

Pelaporan terpadu puskesmas menggunakan kalender yaitu dari bulan Januari sampai Desember. Sejak April 1992  telah diberitahukan bentuk pelaporan baru yang membedakan antara pelaporan dari puskesmas ke Dati II dan Dati II ke pusat, sedangkan untuk kebutuhan Dati I (Laporan dari Dati II ke Dati I) diberi kesempatan pada setiap Dati I untuk mengembangkan bentuk pelaporannya sesuai indikator masing-masing puskesmas.

a.       Mekanisme Pelaporan

1)         Laporan dari puskesmas pembantu dan laporan dari puskesmas keliling, posyandu dan bidan desa disampaikan ke pukesmas yaitu pengelola pencatatan dan pelaporan.

2)         Pengelola pencatatan pelaporan menyusun dan mengkompilasi data yang bersumber dari register dan sensus harian.

3)         Hasil kompilasi dimasukkan ke formulir laporan untuk dikirim puskesmas ke Dinas Kesehatan Kabupaten.

4)         Hasil olahan dianalisis dan disajikan untuk kepentingan puskesmas dalam mengambil tindakan.

b.      Frekuensi Pelaporan

1)         Laporan bulanan LB 1 (Data Kesakitan), LB2 (Data Kematian), LB3 (Data Operasional Gizi, Imunisasi dan KIA) dan LB4(Data Obat) yang baru dilakukan setiap bulan paling lambat dikirim ke Dinas Dati II tanggal 5 bulan berikutnya. Laporan dibuat oleh pelaksana program dan pukesmas pembantu kepada koordinator laporan di tingkat puskesmas dan paling lambat sudah diterima pada akhir bulan yang bersangkutan.

2)         Laporan triwulan yaitu data kegiatan puskesmas yang dilaporkan pada tanggal 10 bulan berikutnya dari bulan terakhir triwulan tersebut kepada Dinas Kesehatan Dati I.

3)         Laporan tahunan terdiri dari LSD1 (Data umum dan fasilitas), LD2 (Data sarana), LSD3 (Data ketenagaan) dilaporkan paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun berikutnya. Laporan ini hanya dilaporkan satu kali saja.

c.       Jenis Formulir Laporan

1)      Formulir W1 (Laporan 24 Jam)

Formulir kejadian luar biasa (KLB) termasuk keracunan dan bencana yang dilaporkan 24 jam. Informasi yang dicakup yaitu kejadian, tempat, jumlah penderita, jenis penyakit dan tindakan yang diambil, sumber data dari W2 dan pelaporan 24 jam. Fungsinya sebagai bahan permintaan bantuan sesegera mungkin.

2)      Formulir W2 (Laporan Mingguan)

            Formulir laporan mingguan untuk pemantauan wabah penyakit, contoh diare. Data diambil dari data penyakit harian maupun laporan masyarakat, dilaporkan secara mingguan ke Dati II. Fungsinya sebagai kewaspadaan sejak dini bila terjadi KLB.